L’osteoporosi è una delle complicanze più rilevanti nel paziente sottoposto a trapianto di rene. Alcune possibilità di prevenzione sono ancora poco diffuse. Nel corso del congresso 2022 di BoneHealth, “Gestione integrata della salute dell’osso in specifici setting clinici”, Laura Bogliolo, Reumatologa presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, ha riepilogato la letteratura scientifica sul tema.
Il rapporto fra trapianto di rene e osteoporosi
Il trapianto di rene ha portato un aumento dell’aspettativa di vita nel paziente affetto da malattia renale cronica (CKD). Tuttavia, come per tutti i trapianti di organo solido, aumenta il rischio di osteopenia. In particolare, il trapianto di rene comporta un aumento di incidenza di osteoporosi e relative complicanze (fratture da fragilità) di circa 5 volte rispetto alla popolazione generale.
- Inizialmente, si ha un danno a livello della mineralizzazione ossea, a causa dello stato in cui l’osso arriva al trapianto determinato dall’insufficienza d’organo.
- Nella fase immediatamente dopo il trapianto, la terapia immunosoppressiva influenza in modo importante la microarchitettura ossea.
- Nei primi anni successivi al trapianto, si ha una progressione, nonostante un tentativo dell’organismo di ripristinare il microambiente.
- Successivamente, si ha un ritorno allo stato dell’osso come pre-trapianto, a causa della perdita della funzione dell’organo trapiantato.
Fattori di rischio di osteoporosi nel trapianto di rene
I fattori di rischio si possono individuare in 3 fasi:
- Fase pretrapianto (quindi simili a quelli della popolazione generale): patologie, comorbilità e terapie in corso.
- Legate all’organo trapiantato, determinate dallo stadio di insufficienza terminale dell’organo considerato (rene, cuore, polmone, fegato).
- In fase post-trapianto, dipendente dalla terapia immunosoppressiva per la sopravvivenza dell’organo trapiantato, insufficienza d’organo o Graft-versus-host disease (GVHD).
Nel caso del trapianto di rene, si osserva che tutti i fattori pretrapianto dipendono dalle condizioni dell’osso al trapianto.
Indagare lo stato dell’osso per il trapianto di rene
Per considerare la prospettiva terapeutica, la migliore tecnica a oggi conosciuta è la biopsia ossea, che viene sempre maggiormente considerata nella valutazione del paziente con CKD-BMD, può essere di estrema utilità anche nella valutazione del paziente appena sottoposto a trapianto per comprenderne le possibilità, anche. Tuttavia, oggi la tecnica viene eseguita in pochi centri e si sta cercando una tecnica altrettanto valida.
Capire il rischio di frattura: possibili marker
Come è emerso da uno studio del 2016, il paratormone (PTH), molto importante a livello del metabolismo osseo, potrebbe predire lo stato del paziente, utile per focalizzare le strategie terapeutiche. Per questo nelle linee guida KDIGO del 2017 è stato indicato che il PTH deve situarsi:
- sopra 2 volte il limite inferiore di ormone paratiroideo intatto (iPTH), che indica un basso turnover (osso adinamico);
- sotto 9 volte il limite superiore di iPTH, che indica un alto turnover.
Uno studio in trapianti de novo ha valutato lo Z-score in pazienti con fratture, riscontrando che la perdita ossea si individua principalmente a livello corticale di osso femorale o ultradistale radiale, che sono i più esposti alle fratture. In un confronto tra pazienti con fratture e pazienti sani, i ricercatori hanno riscontrato che c’era una correlazione con la BMD (Bone Mineral Density) nelle ossa corticali e non a livello dell’osso vertebrale. Le indicazioni 2017 KDIGO raccomandano valutazione della densitometria ossea (MOC) nel paziente con KDG dallo stadio III allo stadio V. Per rendere la scelta terapeutica ancor più mirata, è indicato, nei 12 mesi successivi al trapianto, di basare la scelta terapeutica per infiltrato renale monitorando i marker del metabolismo osseo:
Queste linee guida potranno subire delle variazioni, soprattutto negli anni successivi al trapianto, poiché alcuni aspetti sono ancora da scoprire.
Capire il rischio di frattura: valutazione qualitativa dell’osso
Si sta iniziando a studiare se il TBS (Trabecular Bone Score) per valutazione dell’aspetto qualitativo che può essere dato da questo parametro possa essere correlato allo stato dell’osso e al suo rischio di frattura in seguito al trapianto. Dato che lo score TBS è determinato da un software in densitometria con un valore assoluto in pixel. Il TBS normale è sopra 1.35; un TBS sotto 1.2 indica degradazione dell’osso.
TBS si è dimostrato un parametro efficace per la valutazione del rischio di frattura, indipendentemente dalla BMD, anche in patologie croniche come KDG e diabete. Sono pochi gli studi che hanno indagato il TBS nei pazienti che hanno subito trapianto di rene. Uno studio trasversale del 2017 ha considerato 53 circa pazienti a 8 gg dal trapianto, confrontati con 94 soggetti di controllo, correggendo correzione per età, sesso, BMI e altri fattori che influiscono su densità ossea. Gli studiosi hanno così individuato una correlazione della perdita di microarchitettura ossea e futuro rischio di fratture ossee.
Trapianto di rene e osteoporosi: fase pretrapianto
Il rischio di osteoporosi in seguito a trapianto di rene dipendono fondamentalmente dalle alterazioni legate al danno osseo da malattia renale cronica (CKD-BMD) e dalla storia del paziente che ne ha determinato l’insufficienza d’organo (come terapie steroidee). Per queste ragioni, lo stato dell’osso prima dell’intervento e la storia clinica della persona devono essere tenuti in considerazione per prevenire ulteriori problematiche.
Uno studio del 2017, effettuato presso il Policlinico San Matteo di Pavia a opera di ortopedici e nefrologi, ha valutato il quadro di osteoporosi e fratture da fragilità in 300 circa pazienti, indagando i fattori di rischio correlati alla comparsa di osteopenia pre-trapianto:
- fumo e storia di fratture;
- patologia renale: i pazienti maggiormente osteopenici avevano avuto glomerulonefriti che avevano condotto all’insufficienza d’organo;
- alte dosi di terapia corticosteroidea.
È fondamentale [conoscere] tutta la storia clinica del paziente e lo stato dell’osso al momento del trapianto.
Trapianto di rene e osteoporosi: seconda fase
Nel momento in cui il paziente riceve il trapianto, entra in una fase in cui, nello sviluppo dell’osteoporosi, il ruolo preponderante è svolto dagli immunosoppressori, soprattutto i glucocorticoidi, che Gli schemi terapeutici di oggi tendono a ridurne la somministrazione per salvaguardare il metabolismo osseo, ma questo richiedono farmaci immunosoppressivi più potenti. Altri farmaci che alimentano il danno osseo sono gli inibitori della calcineurina e gli inibitori di mTor.
I glucocorticoidii aumentano il rischio di osteoporosi sia direttamente sia indiretto, perché determinano:
- Aumento dell’azione degli osteoclasti e, in caso di mantenimento, inibizione della differenziazione degli osteoblasti;
- Aumento dell’apoptosi delle cellule dell’osso;
- Ipogonadismo;
- Miopatia, che aumenta il rischio di caduta e quindi di fratture;
- Alterazione del metabolismo lipidico.
I farmaci che inibiscono la calcineurina hanno azione diretta sull’osso. La ciclosporina si utilizza meno che in passato, mentre si predilige il tacrolimus. Entrambi aumentano l’attività osteoclastica e pare che il tacrolimus abbia effetto nefrotossico, anche se i dati in merito sono ancora scarsi.
Anche il sirolimus determina danno osseo mediante l’inibizione dell’attività osteoblastica; uno studio del 2017, sia in analisi univariata sia in analisi multivariata, ha riscontrato che il sirolimus comporta una perdita di densità ossea.
Trapianto di rene e osteoporosi: terza fase
A distanza di anni dal trapianto di rene, il paziente entra in una terza fase, in cui si ha ristabilizzazione del microambiente osseo. Nella grande maggioranza dei casi, il turnover osseo ritorna come a 12 mesi prima del trapianto: l’iperparatiroidismo terziario continua a determinare danno minerale osseo. In seguito all’intervento, FGF23 rimane a livelli elevati, con un calo molto lento; quindi, ha un effetto di ipofosfatemia che contribuisce all’osteomalacia del paziente. A comportare danno osseo vi può essere anche il diabete mellito, molto comune in seguito a trapianto, anche se spesso si risolve entro qualche anno dall’operazione.
Trapianto di rene e osteoporosi: quarta fase
Il rene trapiantato ha una vita di circa 10-15 anni, al termine dei quali può ritornare, a causa delle condizioni di rischio e delle terapie, allo stesso stadio di insufficienza renale cronica di partenza. Da questo deriverà un ritorno allo stato dell’osso del paziente.
Conclusioni
Il rischio di osteoporosi è molto elevato in trapianto d’organo. Per prevenire il rischio di fratture, è fondamentale conoscere lo stato dell’osso, da indagare con biopsia ossea o marker. Inoltre, monitorare i parametri ematochimici è fondamentale perché consente di rilevare cambiamenti del quadro clinico. Quindi, occorre considerare:
- Rischio di osteoporosi e frattura di fragilità, da stratificare in base al paziente e allo stato dell’osso, dando indicazioni per la prevenzione;
- In fase post-trapianto, eseguire follow-up per PTH, fosfato, calcio, ed eventualmente fosfatasi alcalina, estrogeni e progesterone;
- Annualmente, eseguire follow-up con densitometria ossea.
La condivisione tra nefrologi e ortopedici può rendere ottimale la gestione della condizione, migliorando la qualità di vita del paziente.
Fonte: congresso BoneHealth 2022