I corticosteroidi sono farmaci largamente utilizzati, con indicazioni che nel tempo si sono estese alle patologie più varie. Nella maggior parte dei casi, il trattamento avviene per via sistemica (in genere per via orale) e può protrarsi per settimane, mesi o addirittura anni: basti pensare all’impiego in patologie croniche quali l’artrite reumatoide, alcune connettiviti sistemiche, l’asma bronchiale, la fibrosi polmonare idiopatica, le malattie infiammatorie croniche intestinali, la sclerosi a placche o la prevenzione della crisi da rigetto di trapianti d’organo. L’uso cronico di corticosteroidi comporta però, quasi inevitabilmente, la comparsa di effetti indesiderati anche gravi (Tabella 1) e richiede un’attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio, tenendo presente che per alcuni degli effetti indesiderati non sono disponibili interventi preventivi o terapeutici.

Tabella 1. Effetti indesiderati più frequenti legati all’impiego cronico sistemico dei corticosteroidi

Astenia muscolare, miopatia steroidea
Osteopenia, osteoporosi, fratture da fragilità
Aumentata suscettibilità alle infezioni
Ritenzione idro-salina, ipertensione arteriosa secondaria
Cataratta, glaucoma
Segni di ipercorticismo (obesità tronculare, facies lunare, strie rubre)
Alterazioni psichiche, psicosi
Atrofia della cute, ecchimosi
Iperglicemia, diabete mellito secondario
Irsutismo, acne
Ipogonadismo (amenorrea, impotenza)
Ipercalciuria secondaria, calcolosi renale

 

Verranno di seguito trattate le conseguenze cliniche dell’ipercortisolismo esogeno che possono avere una ripercussione in campo odontostomatologico in rapporto alla guarigione ossea dopo chirurgia orale (estrazione dentale, chirurgia implantare, chirurgia parodontale).

Le principali caratteristiche cliniche dall’osteoporosi indotta da glucocorticoidi (1), che la rendono profondamente diversa dalle altre forme di osteoporosi in particolare da quella post-menopausale, sono:

–  l’elevata incidenza di fratture multiple (soprattutto vertebrali)

– l’indipendenza dai valori densitometrici della MOC (mineralometria ossea computerizzata) per riduzione della qualità dell’osso

– l’importanza di fattori critici quali la malattia sottostante, l’età del paziente, la presenza o meno di stato menopausale

– l’andamento bifasico con una I fase rapida di riassorbimento osseo (primi 6-12 mesi di terapia) e una II fase più lenta di inibizione della neoformazione

– l’aumento del rischio fratturativo già nei primi 3-6 mesi di terapia, parzialmente reversibile alla sospensione (importante il ruolo della malattia di base)

– il maggiore interessamento dell’osso trabecolare (fratture vertebrali da fragilità).

La perdita di massa ossea è legata alla dose giornaliera e cumulativa dello steroide: dosi di prednisone di 2.5-7.5 mg/die sono associate ad un rischio di frattura vertebrale aumentato di 2.6 volte mentre dosi > 7.5 mg/die sono associate a un rischio di frattura vertebrale aumentato di 5 volte.

Vie e modalità alternative di assunzione non annullano completamente il rischio: i glucocorticoidi inalatori possono essere lesivi sullo scheletro ma solo per dosi di prednisone equivalente > 7,5 mg/die (pari a 1875 ug/die di beclometasone e budesonide e 937,5 ug/die di fluticasone) e l’uso intermittente o a giorni alterni di glucocorticoidi per via orale è comunque associato con perdita di massa ossea e aumento del rischio fratturativo.

Gli effetti dei glucocorticoidi sull’osso sono diretti e indiretti (Tabella 2).

Gli effetti diretti si esplicano sulle tre linee cellulari del tessuto osseo: osteoblasti (inibizione della osteoblastogenesi e quindi della neoformazione ossea), osteociti (aumento della apoptosi) e osteoclasti (attivazione della osteoclastogenesi e quindi aumento del riassorbimento osseo).

Gli effetti indiretti sono riconducibili sostanzialmente a 4 meccanismi fisiopatologici: l’iperparatiroidismo secondario (diminuita sintesi renale di calcitriolo, riduzione dell’espressione dei recettori della vitamina D3 a livello intestinale, ridotto assorbimento intestinale di calcio, incremento dell’escrezione renale di calcio), l’ipogonadismo centrale e il deficit di ormone della crescita, la presenza di alcuni polimorfismi del gene che codifica il recettore dei glucocorticoidi (aumentata sensibilità ai glucocorticoidi stessi) e infine l’effetto catabolico sul muscolo scheletrico con aumentato rischio di caduta (ipotrofia muscolare condizionante instabilità della deambulazione).

Tabella 2. Effetti diretti e indiretti dei glucocorticoidi sul tessuto osseo

Effetti diretti Effetti indiretti
Inibizione degli osteoblasti Iperparatiroidismo secondario
Apoptosi degli osteociti Ipogonadismo centrale e deficit di ormone della crescita
Attivazione degli osteoclasti Presenza di alcuni polimorfismi del gene che codifica il recettore dei glucocorticoidi (aumentata sensibilità ai glucocorticoidi stessi)
Effetto catabolico sul muscolo scheletrico con aumentato rischio di caduta

 

Va ricordato che i pazienti in terapia steroidea cronica di regola assumono concomitante terapia anti-riassorbitiva (bisfosfonati), venendosi quindi a sommare due importanti fattori di rischio (terapia steroidea, bisfosfonato) per la potenziale comparsa di osteonecrosi del mascellare dopo chirurgia orale con esposizione di osso alveolare.

Le alterazioni glicemiche (2) in corso di terapia corticosteroidea cronica (alterata glicemia a digiuno, ridotta tolleranza ai carboidrati, diabete mellito franco) sono riconducibili all’azione iperglicemizzante dei glucocorticoidi (attivazione della glicogenolisi con conseguente elevazione glicemica e iperinsulinemia); età, predisposizione genetica e stile di vita, unitamente alla dose e alla durata della terapia steroidea, giocano un ruolo importante nel determinismo di questa complicanza.

L’aumentata suscettibilità alle infezioni (3) dipende sia da un effetto diretto dei glucocorticoidi sul sistema immunitario (azione immunosoppressiva attraverso una inibizione dei linfociti B, dei linfocitii T e dei monociti) sia da un effetto indiretto legato alla possibile coesistenza di diabete mellito secondario.

Il paziente in terapia steroidea cronica è dunque un paziente molto delicato e a rischio di complicanze per cui i soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi dovrebbero essere attentamente valutati sul piano osteo-metabolico prima della chirurgia orale (Tabella 3).

Tabella 3.
Indicazione alla valutazione osteo-metabolica per i pazienti in terapia steroidea cronica.
Pazienti in terapia steroidea cronica per i quali è indicata la valutazione osteo-metabolica pre-implantare Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi


Bibliografia

1.Weinstein RS. Clinical practice. Glucocorticoid-induced bone disease. N Engl J Med. 2011;365(1):62-70.
2.Giordano C, Guarnotta V, Pivonello R et al. Is diabetes in Cushing’s syndrome only a consequence of hypercortisolism? Eur J Endocrinol. 2013;170(2):311-9.
3.Oehling AG, Akdis CA, Schapowal A et al. Suppression of the immune system by oral glucocorticoid therapy in bronchial asthma. Allergy. 1997;52(2):144-54.