Nel settembre 2019 sul Journal of Bone and Mineral Research sono state pubblicate alcune utili raccomandazioni cliniche [1] per la prevenzione secondaria delle fratture osteoporotiche da fragilità nella popolazione di pazienti con età uguale o superiore a 65 anni: il target di questo report è quindi rappresentato nello specifico da pazienti anziani con storia di nota pregressa frattura di femore o vertebrale da fragilità.
Tali raccomandazioni sono rivolte a tutte le figure mediche e paramediche che ruotano in qualità di team multidisciplinare attorno a questo setting di pazienti: ortopedici, reumatologi/endocrinologi, geriatri, ginecologi, internisti, dietologi/nutrizionisti, medici di base, fisiatri/fisioterapisti, dentisti/chirurghi maxillo-facciali.

Raccomandazioni per la prevenzione secondaria di fratture osteoporotiche

La task force di esperti della Asbmr (American Society for Bone and Mineral Research) propone 13 raccomandazioni, di cui sette primarie e sei secondarie.

Raccomandazioni primarie

Prima raccomandazione

È prioritario comunicare a questa categoria di pazienti tre messaggi fondamentali:

  • i pazienti sono ad alto rischio per ulteriori fratture da fragilità, soprattutto nei due anni successivi al primo evento fratturativo;
  • i pazienti sono a rischio di perdita dell’autosufficienza e di morte prematura;
  • i pazienti possono ridurre il loro rischio fratturativo attraverso un’adeguata presa in carico e uno stretto follow-up presso lo specialista di riferimento.

Seconda raccomandazione

È necessario assicurarsi che il medico di riferimento del paziente sia stato messo a conoscenza dell’evento fratturativo occorso.

Terza raccomandazione

È utile indagare il rischio di caduta del paziente attraverso le seguenti modalità:

  • conoscere la storia di cadute nell’ultimo anno;
  • ridurre il consumo di farmaci associati a rischio di caduta;
  • valutare le condizioni cliniche associate a rischio di caduta;
  • valutare la necessità dell’intervento del fisiatra e del fisioterapista.

Quarta raccomandazione

È mandatorio instaurare la terapia farmacologica anti-osteoporosi per ridurre il rischio di ulteriori fratture:

  • iniziando subito la terapia senza aspettare l’esito della densitometria ossea
  • indagando la salute del cavo orale prima di iniziare la terapia con un amino-bisfosfonato o il denosumab;
  • per i pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia per la frattura di femore o sono ospedalizzati per la frattura vertebrale, la terapia farmacologica orale può essere iniziata già in corso di ricovero ed essere inclusa nella lettera di dimissione mentre la terapia farmacologica sottocute o endovena può essere procrastinata dopo due settimane dalla chirurgia in considerazione della possibile ipocalcemia intercorrente
    (ipovitaminosi D, idratazione perioperatoria) e della possibile reazione di fase acuta dopo infusione di zoledronato;
  • se la terapia farmacologica non viene iniziata in corso di ricovero, è necessario istituire un percorso di tempestiva rivalutazione specialistica.

Quinta raccomandazione

Iniziare una supplementazione con colecalciferolo di almeno 800 IU al giorno.

Sesta raccomandazione

Iniziare una supplementazione calcica se l’intake alimentare non soddisfa il fabbisogno di 1200 mg al giorno.

Settima raccomandazione

In considerazione del fatto che l’osteoporosi è una condizione di patologia cronica, è
necessario instaurare un follow-up che prevede di

  • rinforzare i messaggi relativi alla raccomandazione numero 1;
  • identificare da subito le condizioni che potrebbero interferire con la compliance del paziente alla terapia anti-osteoporosi;
  • indagare il rischio di caduta;
  • monitorare gli effetti collaterali dei farmaci anti-osteoporosi;
  • valutare l’efficacia del piano di trattamento;
  • valutare in corso di terapia l’opportunità di modificare il trattamento (discontinuazione, terapia sequenziale).

Raccomandazioni secondarie

Prima raccomandazione

Nel sospetto di osteoporosi secondaria, inviare il paziente a una valutazione specialistica di II livello.

Seconda raccomandazione

Erogare le seguenti raccomandazioni:

  • astensione dal fumo di sigaretta;
  • limitare l’assunzione di alcol a meno di 2 unità alcoliche per il maschio e 1 unità alcolica per la femmina;
  • eseguire adeguato esercizio fisico, sotto la supervisione del fisiatra/fisioterapista.

Terza raccomandazione

Nella proposta della terapia farmacologica, valutare con il paziente il rapporto rischio/beneficio e in particolare:

  • il rischio di ulteriori fratture osteoporotiche in assenza di terapia farmacologica;
  • per gli amino-bisfosfonati e il denosumab, il rischio di ONJ e fratture atipiche del femore spiegando al paziente come riconoscere precocemente sintomi e segni di tali possibili rari effetti collaterali

Quarta raccomandazione

La terapia farmacologica di I livello prevede:

  • amino-bisfosfonati orali (alendronato e risedronato) che sono in genere ben tollerati e a basso costo sanitario;
  • zoledronato endovena o denosumab sc, in caso di possibili cause di non aderenza alla terapia orale;
  • per i pazienti ad alto rischio fratturativo (multiple fratture vertebrali), terapia anabolizzante con teriparatide, in assenza di controindicazioni specifiche (storia oncologica).

Quinta raccomandazione

La durata ottimale della terapia anti-osteoporosi non è nota:

  • la vacanza terapeutica e la successiva ripresa della terapia sono opzioni da valutare per il singolo paziente;
  • dopo 3-5 anni di terapia con amino-bisfosfonato, le linee guida prevedono una rivalutazione del rischio fratturativo, tenendo conto dell’effetto coda e della maggiore incidenza di possibili effetti collaterali in caso di terapia di lunga durata;
  • la discontinuazione del denosumab deve essere assolutamente seguita da una terapia di consolidamento farmacologico al fine di contrastare possibili fratture vertebrali da rimbalzo;
  • analogamente dopo i due anni di terapia anabolizzante con teriparatide, è mandatoria la prosecuzione della terapia con un anti-riassorbitivo.

Sesta raccomandazione

I medici di base devono richiedere la consulenza di un endocrinologo o reumatologo esperto di metabolismo dell’osso per i pazienti che, nonostante la terapia anti-osteoporosi, sviluppano altre fratture da fragilità o perdita densitometrica di massa ossea e per i pazienti che hanno comorbilità come iperparatiroidismo primario o malattia renale cronica.

Commento alle raccomandazioni

Se da una parte le suddette raccomandazioni appaiono per un esperto di metabolismo dell’osso ovvie e scontate, dall’altra è doveroso ricordare che solo il 20% delle fratture di femore giunge a una accurata valutazione specialistica e quindi a una terapia appropriata; il percorso del paziente fratturato è spesso non strutturato e la gestione multidisciplinare è spesso mancante, il tutto con ovvie ripercussioni in termini di disabilità e costi sanitari evitabili.

Bibliografia

1. Conley RB, Adib G, Adler RA et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition. J Bone Miner Res. 2019 Sep 20