Quanto è importante una corretta valutazione osteometabolica del paziente candidato a chirurgia protesica?
La parola agli esperti di BoneHealth:


Maurizio Rondinelli
Federico Valli, ortopedico

L’Osteoporosi è associata a un aumento di eventi avversi dopo interventi chirurgici ortopedici di elezione e non è solo una comorbidità associata alla traumatologia.
L’obiettivo dello studio “Bone Health Optimization in Orthopaedic Surgery” è quello di sensibilizzare la comunità ortopedica all’importanza della gestione della “salute dell’osso”; l’articolo riporta ad esempio uno studio ove viene evidenziato come il 77% dei chirurghi protesici afferma che la qualità ossea influenza la scelta del loro impianto ma solo il 5% analizza la stessa sistematicamente con una densitometria prima dell’intervento.

Federico Valli, chirurgo ortopedico


L’osteoporosi può influenzare negativamente l’esito di un intervento chirurgico ortopedico. L’ottimizzazione della salute ossea è un pratica preoperatoria intesa a ridurre la probabilità di complicanze postoperatorie. Un gruppo di ricercatori dell’University of Wisconsin School of Medicine and Public Health ha testato su una coorte di pazienti che la scarsa qualità ossea è comune per molti candidati a chirurgia ortopedica e che molti di questi pazienti soddisfano le linee guida per il trattamento dell’osteoporosi.

Perché è necessaria una valutazione preoperatoria della salute delle ossa

In America, circa 54 milioni di individui presentano massa ossea ridotta o soffrono di osteoporosi e, a causa dell’invecchiamento della popolazione, questo numero è in aumento, così come quello di esiti chirurgici avversi tra gli adulti più anziani.

Grazie al trattamento dell’osteoporosi in soggetti che hanno subito una frattura, l’American Orthopaedic Association (AOA), attraverso il programma Own the Bone (OTB), persegue l’obiettivo di ridurre l’incidenza di fratture secondarie e di aiutare i chirurghi ortopedici nella gestione della salute delle ossa. In quest’ottica rientrano la valutazione preoperatoria della salute delle ossa e, quando indicato, un trattamento per migliorarla prima della chirurgia ortopedica, allo scopo di ridurre la probabilità di complicanze postoperatorie e la necessità di ulteriori operazioni, portando a un miglioramento dei risultati e una riduzione dei costi. Inoltre, la valutazione preoperatoria dell’osso può influire sul processo decisionale chirurgico.

In un sondaggio condotto tra 465 chirurghi relativamente a interventi di artroplastica, il 77% ha indicato che la qualità dell’osso ha influenzato la scelta dell’impianto, ma solo il 5% ha valutato la densità ossea prima della procedura chirurgica. Un sondaggio analogo ha mostrato che solo il 20% ha valutato la qualità dell’osso prima dell’intervento di revisione, nonostante molti abbiano riferito che l’osteoporosi può influenzare la tecnica chirurgica.

Chiaramente, l’importanza di identificare la cattiva salute delle ossa prima di una procedura chirurgica è ben nota, ma è mal implementata.

L’ottimizzazione preoperatoria della salute delle ossa potrebbe aiutare i chirurghi nella scelta della tecnica chirurgica più efficace e potrebbe potenzialmente ridurre il rischio di fratture periprotesiche e procedure chirurgiche di revisione.

I ricercatori affermano che, sebbene l’ottimizzazione della salute delle ossa sia un approccio logico, vi sono pochi dati a supporto della scelta di quali pazienti valutare, di quale valutazione effettuare e di come intervenire prima dell’intervento e nel postoperatorio.

Nell’ipotesi che la scarsa qualità dell’osso sia comune in pazienti sottoposti a una procedura chirurgica ortopedica e che molti di questi pazienti soddisfino le linee guida per l’assunzione dei farmaci per l’osteoporosi, i ricercatori si sono posti l’obiettivo di caratterizzare una popolazione di pazienti da sottoporre al miglioramento della salute delle ossa prima della chirurgia elettiva della colonna vertebrale o dell’artroplastica.

Come individuare i pazienti da sottoporre a trattamento per il miglioramento della salute delle ossa

Lo studio retrospettivo “Bone Health Optimization in Orthopaedic Surgeryha valutato 124 pazienti di età superiore ai 49 anni candidati per artroplastica o chirurgia toracolombare e sottoposti a trattamento per ottimizzare della salute delle ossa. Sono stati raccolti dati relativi al rischio di frattura (FRAX) e alla valutazione della densità minerale ossea (DXA). Se disponibili, sono stati valutati i risultati delle tomografia computerizzata (TC) e il punteggio osseo trabecolare.

Tutti i pazienti sono stati indirizzati dal loro chirurgo ortopedico; la loro età media era di 69,2 anni, l’83% era di sesso femminile, il 97% era di razza caucasica e il 56% aveva subito una frattura precedente.

La perdita media di altezza storica è stata di 5,3 ± 3,3 cm per le donne e di 6,0 ± 3,6 cm per gli uomini. Il T-score medio più basso dell’anca, della colonna vertebrale o del polso era di 22,43 ± 0,90 punti nelle donne e di 22,04 ± 0,81 punti negli uomini (p <0,08). L’osteoporosi (T-score -2,5 punti) era presente nel 45% delle donne e nel 20% degli uomini; solo il 3% delle donne e il 10% degli uomini presentavano una normale densità minerale ossea.

Le TC hanno indicato che il 60% dei pazienti era affetto da probabile osteoporosi. Il punteggio dell’osso trabecolare ha identificato il 34% dei pazienti con microarchitettura ossea degradata e il 30% dei pazienti con microarchitettura ossea parzialmente degradata. La soglia per il trattamento dell’osteoporosi indicata dalle linee guida della NOF (National Osteoporosis Foundation) è stata raggiunta nel 91% dei pazienti. Il trattamento è stato prescritto nel 75% dei pazienti (terapia anabolica al 45% e terapia antiriassorbitiva al 30%).

Osteoporosi e interventi chirurgici ortopedici
Flowchart che mostra il processo di referral del paziente e la valutazione condotta durante l’ottimizzazione della salute delle ossas. BMD=densità minerale ossea, VFA=valutazione della frattura vertebrale, TBS=punteggio osseo trabecolare, Ca=calcio, Cr=creatinina, PTH=ormone paratiroideo.

Che cosa fare per migliorare la salute delle ossa prima di un intervento chirurgico ortopedico

Oltre il 90% dei paziente ha soddisfatto i criteri NOF per l’assunzione di farmaci per l’osteoporosi e il 75% ha accettato la terapia. FRAX si è rivelato uno strumento utile per individuare il rischio e determinare chi ha bisogno di cure farmaceutiche. Quasi la metà dei pazienti presentava cause secondarie di perdita ossea, molte riconducibili all’assunzione di farmaci.

Nonostante l’osteoporosi sia collegata a esiti chirurgici ortopedici avversi, i chirurghi raramente valutano la qualità ossea. L’elevata prevalenza di compromissione della salute ossea riportata in questo studio evidenzia la necessità per i chirurghi ortopedici di prendere in considerazione la salute delle ossa prima di una procedura chirurgica elettiva.

Un approccio di ottimizzazione della salute delle ossa ha il potenziale per ridurre le complicanze postoperatorie ed è un’aggiunta fattibile a programmi volti a ottimizzare altre condizioni di comorbidità prima di una procedura chirurgica.

La vitamina D è essenziale per la mineralizzazione dell’osso, l’assorbimento del calcio attraverso l’intestino, il cross-linking del collagene e la promozione della differenziazione osteoblastica. Una carenza di vitamina D è comune nella popolazione e perciò, prima della valutazione clinica dei pazienti, è stata loro raccomandata l’assunzione quotidiana da 2.000 a 5.000 UI di vitamina D3. Questo approccio è stato efficace, poiché oltre l’80% dei pazienti aveva livelli di 25 (OH) D normali al momento dell’arruolamento per lo studio.

Nello studio, i ricercatori hanno identificato le caratteristiche dei pazienti che i chirurghi ortopedici possono utilizzare per riconoscere la scarsa qualità ossea e, successivamente, prescrivere una terapia preoperatoria per migliorare i risultati degli interventi.

Per il trattamento, quando indicato, nel 45% dei pazienti è stata raccomandata la terapia anabolica, che i ricercatori hanno ritenuto maggiormente efficace per aumentare più velocemente la densità minerale ossea, migliorare la resistenza meccanica, la coppia di inserzione della vite e l’artrodesi. Questi effetti sono rapidi e possono essere documentati entro due mesi dal trattamento.

La terapia con bifosfonati è stata la seconda scelta quando la terapia anabolica era controindicata.

Indipendentemente dal trattamento prescritto, l’approccio generale è stato quello di identificare i pazienti con fattori di rischio per l’osteoporosi e per un alto rischio di frattura e di sottoporli a terapia per migliorare la salute delle ossa per un minimo di tre mesi.

Nello studio non è stata quantificata l’incidenza del ritardo chirurgico sull’esito dell’intervento, perché molti pazienti sono stati indirizzati prima di programmare una procedura chirurgica. Inoltre non sono stati quantificati i risultati postoperatori. Tuttavia, i ricercatori affermano che, secondo la loro esperienza, i pazienti sono generalmente propensi a sottoporsi a terapia per il miglioramento della salute delle ossa nonostante un ritardo nella procedura chirurgica.

Lo studio presenta diversi limiti – il più importante legato alla preselezione dei pazienti da parte dei loro chirurghi che li avevano già individuati come a rischio di complicanze chirurgiche correlate alla malattia ossea – che lo hanno reso poco generalizzabile ad altre popolazioni. Sono quindi necessari ulteriori studi per definire l’approccio ottimale all’individuazione dei pazienti, nonché per valutare se o in che modo gli interventi preoperatori possano influire sui risultati degli interventi chirurgici.

In conclusione, i ricercatori ritengono che per gli adulti di età pari o superiore ai 50 anni che devono essere sottoposti a chirurgia ortopedica, in fase preoperatoria è raccomandato lo screening della salute ossea, inclusa una valutazione del rischio di fratture (FRAX).

Lo studio

Kadri Aamir; Binkley Neil; Hare Kristyn J.; Anderson, Paul A. Bone Health Optimization in Orthopaedic Surgery The Journal of Bone and Joint Surgery: April 1, 2020 – Volume 102 – Issue 7 – p 574-581, doi: 10.2106/JBJS.19.00999