Matteo Longhi
Matteo Longhi, reumatologo

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica primariamente della pelle, ma non esclusivamente, in quanto alla patologia cutanea si associano numerose comorbidità, tra cui la artrite psoriasica, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico comune.

Sebbene le correnti linee guida sulla gestione della psoriasi non esprimano una visione omogenea sulla valutazione osteometabolica, numerosi studi hanno documentato un aumentato rischio di osteoporosi nei pazienti psoriasici e in altri lavori è stato evidenziato un aumento del rischio di fratture da fragilità.

Nel recente lavoro di revisione dell’argomento “Osteoporosis and Psoriasis” [1] sono stati rivalutati i rapporti tra psoriasi e osteoporosi e le possibili implicazioni nella gestione.

Matteo Longhi, reumatologo


La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea caratterizzata da placche squamose eritematose croniche e ricorrenti e colpisce dallo 0,1 al 2,9% della popolazione mondiale [2].

Principali comorbidità della psoriasi

La presenza di una malattia articolare infiammatoria caratteristica, definita artrite psoriasica che può presentarsi in diverse varianti cliniche, si manifesta dal 7 al 42% della popolazione psoriasica nelle differenti casistiche, potendosi presentare anche in pazienti in cui la psoriasi non sia evidente ma presente in un parente di primo grado (artrite “sine psoriasi”) [3].

La psoriasi è inoltre gravata dalla frequente associazione con comorbidità quali malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, obesità, diabete mellito e quindi da un aumento della mortalità [4].

Più recentemente sono  state considerate tra le possibili comorbidità anche l’osteoporosi e le fratture da fragilità [4, 5] che come in altre malattie infiammatorie croniche, possono essere riferite a:

  1. un effetto diretto di alcune citochine proinfiammatorie (quali IL-1, IL- 6, IL-11, IL-15, IL-17, RANKL e TNF-α) nella induzione di un riassorbimento osseo accelerato [6];
  2. un possibile ruolo sul metabolismo osseo di farmaci utilizzati nel trattamento della patologia di base;
  3. la immobilità o la scarsa attività fisica nei pazienti con ridotta funzione dell’apparato muscolo-scheletrico.

Le citochine maggiormente interessate nella psoriasi e bersaglio anche di specifici farmaci biotecnologici sono TNF-α ed IL-17; il trattamento con questi farmaci potrebbe pertanto avere effetti positivi anche sul rimodellamento osseo nei pazienti psoriasici.

Fattori di rischio per fragilità ossea nella psoriasi

Tra i fattori di rischio per fragilità ossea identificati nella psoriasi si sottolinea la correlazione con durata, attività ed estensione della malattia cutanea e inoltre la presenza di artrite psoriasica e/o di spondilite anchilosante, in cui oltre al ruolo succitato delle citochine proinfiammatorie si può associare la ridotta mobilità articolare con conseguente ridotta attività fisica e perdita di contenuto minerale osseo [7, 8].

Psoriasi, BMD e fratture da fragilità

Nella psoriasi entrambi i sessi hanno una più alta prevalenza di osteoporosi e fratture rispetto alla popolazione di riferimento per età e sesso, e in alcuni report in particolare l’osteoporosi è risultata più frequente negli uomini [5, 9].

In uno studio su una popolazione spagnola la densità minerale ossea (Bone Mineral Density – BMD) è risultata significativamente più bassa nei pazienti psoriasici sia a livello vertebrale che a livello femorale [10].

Un altro lavoro ha invece evidenziato un decremento della BMD solo nei pazienti con artrite psoriasica ma non in quelli con sola malattia cutanea nonostante una malattia attiva, valutata mediante PASI (Psoriasis Area Severity Index) [11].

Anche i dati su psoriasi e fratture da fragilità, in generale documentano un aumentato rischio fratturativo, anche se non in modo univoco, ancora nei pazienti con associata artrite psoriasica e con lunga durata di malattia [7, 8, 9].

Farmaci utilizzati per la psoriasi e metabolismo osseo

Il meccanismo di azione di alcuni farmaci utilizzati per la psoriasi può significativamente modificare il metabolismo osseo. Noto è il ruolo dei corticosteroidi che per via sistemica sono sempre meno utilizzati se non in forme particolari di psoriasi. I rapporti tra OP, fratture e prodotti steroidei topici è oggetto tuttora di dibattito e non esiste una posizione conclusiva.

Gli inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) esplicano una interferenza sul metabolismo osseo come documentato da studi in vitro e sull’animale, aumentando osteoformazione e riassorbimento (ciclosporina) e riassorbimento in particolare (tacrolimus). Esiste un’ampia letteratura sulla osteoporosi e sulle fratture nei pazienti sottoposti a trapianti in trattamento con inibitori della calcineurina, ma ovviamente tali risultati non sono automaticamente trasferibili ai pazienti psoriasici [12].

Con il trattamento della psoriasi con derivati dell’acido fumarico sono stati descritti alcuni casi di osteomalacia con iperfosfaturia dovuta a disfunzione del tubulo prossimale renale (s. di Fanconi), soprattutto in donne lungamente trattate, con OP densitometrica e fratture patologiche per lo più atipiche [13].

L’ipovitaminosi D è un altro fattore di rischio per osteoporosi e nei pazienti psoriasici ed è un dato consolidato, come documentato anche da una recente metanalisi. I livelli di vitamina D correlano inversamente con la gravità della malattia cutanea [14].

La valutazione della massa ossea e il rischio di frattura appaiono più che indicati nei pazienti affetta da psoriasi anche se mancano in tal senso linee guida condivise.

La presenza di artropatia psoriasica, una malattia cutanea severa e di lunga durata, sembra essere  predittore malattia-specifico per un aumentato rischio di osteoporosi.

Anche le comorbidità, così frequenti nella psoriasi, sembrano avere un importante ruolo sulla salute dell’osso, ma mancano studi definitivi in tal senso.

Bibliografia

  1. Muñoz-Torres M, Aguado P, Daudén E, et al. Osteoporosis y psoriasis. Actas    Dermosifiliogr. 2019; 110:642—652. doi: 10.1016/j.ad.2019.02.005. Epub 2019 May 28.
  2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global epidemiology of psoriasis: A systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013; 133:377-85.
  3. Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos A. Incidence and prevalence of psoriatic arthritis: A systematic review. J Rheumatol. 2008; 35:1354-8.
  4. Kimball AB, Gladman D, Gelfand JM, et al. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis co-morbidities and recommendations for screening. J Am Acad Dermatol 58:1031–1042.
  5. Dreiher J, Weitzman D, Cohen A. Psoriasis and osteoporosis: a sex-specific association? J Invest Dermatol. 2009 Jul.129:1643–1649. [PubMed: 19158845].
  6. Mundy GR (2007) Osteoporosis and inflammation. Nutr Rev 65:S147–S151
  7. Ogdie A, Harter L, Shin D et.al. The risk of fracture among patients with psoriatic arthritis and psoriasis: a population-based study. Ann Rheum Dis 2017; 76: 882-5
  8. Kathuria P, Gordon KB, Silverbergh JI. Association opf psoriasis and psoriatic arthritis with osteoporosis and pathological fractures, J Am Acad Dermatol 2017; 76: 1045-53.
  9. Paskins Z, Whittle R, Abdul Sultan A et al. Risk of fragility fracture among patients with late-onset psoriasis: a UK population-based study. Osteoporos Int 2018; 29: 1659-64.
  10. Martinez-Lopez A, Blasco-Morente G, Perez Lopez I et al. Association of moderate to severe psoriasis with osteopenia: A cross sectional study with  control group. J Am Acad dermatol 2017; 76 suppl 1: AB51
  11. Kocijan R, Englbrecht M, Haschka J et al. Quantitative and qualitative changes of bone in psoriasis and psoriatic arthritis patients. J Bone Miner Res 2015; 30: 1775-83.
  12. Early C, Stuckey L, Tischer S. Osteoporosis in the adult solid organ solid transplant population: underlying mechanisms and available treatment options. Osteoporos Int. 2016 Apr;27(4):1425-1440. doi: 10.1007/s00198-015-3367-8. Epub 2015 Oct 16.
  13. Balak DMW, Bavinck JNB, de Vries APJ et al. Drug-induced Fanconi Syndrome associated with fumaric acid esters treatment for psoriasis. A case series. Clinical Kidney J 2016; 9:82-9.
  14. Lee YH, Song GG. Association between circulating 25-Hydroxyvitamin D levels and psoriasis and correlation with disease severity: A meta-analysis. Clin Exp Dermatol 2018; 43: 529-35.