Gregorio Guabello
Gregorio Guabello, endocrinologo

La recente meta-analisi “Medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) in cancer patients treated with denosumab VS. zoledronic acid” ha confrontato l’incidenza di osteonecrosi dei mascellari (ONJ) nei pazienti affetti da cancro, in particolare è stato fatto un confronto fra le due schedule di somministrazione della terapia anti-riassorbitiva che viene somministrata nei pazienti con metastasi ossee al fine di ritardare il tempo di comparsa degli eventi scheletrici correlati (frattura patologica, chirurgia o radioterapia sull’osso, compressione midollare): zoledronato 4 mg ev ogni 28 giorni versus denosumab 120 mg sc ogni 28 giorni. L’incidenza di ONJ nei pazienti trattati con denosumab è risultata significativamente maggiore rispetto a quella riscontrata nei pazienti trattati con zoledronato e inoltre l’incidenza è risultata via via maggiore con l’aumentare del tempo di esposizione alla terapia (per il denosumab: 0,5-2,1% dopo un anno, 1,1-3% dopo due anni, 1,3-3,2% dopo tre anni; per lo zoledronato: 0,4-1,6% dopo un anno, 0,8-2,1% dopo due anni, 1-2,3% dopo tre anni). Gli autori dello studio non hanno però trovato una differenza significativa per quanto riguarda la prognosi dei casi di ONJ nel gruppo denosumab versus il gruppo zoledronato.
Questi risultati ci riportano al fondamentale discorso che l’ONJ può essere un effetto collaterale rilevante nei pazienti oncologici che assumono la terapia anti-riassorbitiva ad alto dosaggio e che quindi devono essere sempre e rigorosamente sottoposti a una visita odontoiatrica preventiva prima di iniziare la terapia allo scopo di avviare una bonifica del cavo orale se necessaria.
Completamente diverso è il caso dei pazienti osteo-metabolici ove la terapia anti-riassorbitiva viene somministrata al dosaggio per l’osteoporosi tale da condurre alla possibile comparsa di ONJ in una piccolissima percentuale di casi (1: 10,000 pazienti trattati).

Gregorio Guabello, endocrinologo


L’aumento dell’invecchiamento della popolazione va di pari passo con una crescente prevalenza di malattie invalidanti e con il conseguente utilizzo di farmaci per la prevenzione e la cura delle malattie metaboliche dell’osso. L’osso è il sito più comune di metastasi, principalmente associate a tumori maligni di mammella (73%), prostata (68%) o polmone (36%). Le metastasi ossee possono causare eventi scheletrici correlati (SRE), quali dolore, fratture patologiche, ipercalcemia e compressione del midollo spinale, che possono richiedere radioterapia o interventi chirurgici e che possono essere collegati a un aumento complessivo della mortalità.

Osteonecrosi dei mascellari: zelodronato versus denosumab

Nel 2009, denosumab è stato approvato da FDA ed EMA per il trattamento e la prevenzione delle metastasi ossee. Nel 2014, l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) ha cambiato la definizione “Osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati” (BRONJ) in “Osteonecrosi dei mascellari da farmaci” (MRONJ), in quanto l’osteonecrosi dei mascellari non viene innescata solamente dai bifosfonati, ma anche da altri farmaci antiriassorbitivi e antiangiogenici, come anticorpi monoclonali (MAB), inibitori della tirosina chinasi (TKI), bersaglio degli inibitori della rapamicina nei mammiferi (mTORi), modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM) e immunosoppressori.

L’Osteonecrosi dei mascellari da farmaci (MRONJ) può essere la causa di gravi disordini funzionali e masticatori con un’influenza importante sulla qualità della vita dei pazienti e può persino provocare la morte.

Denosumab, grazie al suo profilo favorevole in termini di prevenzione di effetti avversi e di tossicità renale rispetto all’acido zoledronico (ZA) nel trattamento e nella prevenzione degli eventi scheletrici-correlati (SRE) nei pazienti con tumori solidi avanzati, sarà sempre più utilizzato.

Nella revisione sistematica e meta-analisi Medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) in cancer patients treated with denosumab VS. zoledronic acidsono stati confrontati l’incidenza, il rapporto di rischio (RR) e le prognosi di osteonecrosi dei mascellari da denosumab (DRONJ) e osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati (BRONJ) nei pazienti oncologici in trattamento con denosumab e zoledronato (ZA).

Sono stati analizzati e valutati in modo indipendente da due revisori studi randomizzati controllati fino a maggio 2019.
Dei 1.277 riferimenti identificati, sono stati selezionati otto studi randomizzati, che comprendevano un totale di 13.857 pazienti affetti da diversi tipi di neoplasie. L’incidenza di DRONJ nei pazienti oncologici in trattamento con denosumab variava dallo 0,5 al 2,1% dopo un anno, dall’1,1 al 3,0% dopo due anni e dall’1,3 al 3,2% dopo tre anni di somministrazione. L’incidenza di BRONJ nei pazienti oncologici in trattamento con ZA variava dallo 0,4 all’1,6% dopo un anno di somministrazione, dallo 0,8 al 2,1% dopo due anni e dall’1,0 al 2,3% dopo tre anni di somministrazione.

Sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra denosumab e ZA nel rischio di sviluppare MRONJ dopo uno, due e tre anni di esposizione. Tuttavia, non sono state rilevate differenze significative in termini di prognosi del paziente.

Denosumab è associato a un rischio significativamente più elevato di sviluppare MRONJ rispetto a ZA. Tuttavia, non sono state riscontrate differenze nelle prognosi dei casi di osteonecrosi dei mascellari.

I medici devono essere consapevoli di questo rischio e adattarsi o pianificare misure preventive, come esami e interventi dentistici approfonditi, prima dell’inizio del trattamento, nonché il mantenimento della salute orale e l’evitamento di procedure chirurgiche durante la terapia attiva.

Lo studio

Alvaro Limones A, Luis Miguel Sáez-Alcaide LM, Díaz-Parreño SA, Helm A,
Bornstein MM, Molinero-Mourelle P, Medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) in cancer patients treated with denosumab VS. zoledronic acid: A systematic review and meta-analysisMed Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020;25(3):e326-e336. Published 2020 May 1. doi:10.4317/medoral.23324