L’osteoporosi è una patologia molto importante ma che spesso dal punto di vista ortopedico è silente, in quanto la sua manifestazione si concretizza solo con l’insorgenza di fratture. Tra queste, le più importanti sono quelle vertebrali, del collo del femore e dell’avambraccio distale.

Federico Valli, specialista in Ortopedia e Traumatologia, nel corso della seconda sessione del convegno di BoneHealth del 6 marzo scorso, ha illustrato e approfondito le complicanze dovute alle fratture che coinvolgono il collo del femore (specialmente quelle sottocapitate e pertrocanterica), chiarendo come in questi contesti l’approccio chirurgico debba necessariamente tenere conto di molte variabili (sia modificabili che non modificabili) e di come sia importate la collaborazione tra le varie figure che compongono il team multidisciplinare nel momento della prevenzione pre- e post-operatoria.

Le insidie delle fratture di femore sottocapitate

Le fratture sottocapitate sono le fratture più comuni nell’anziano affetto da osteoporosi (soprattutto dopo gli ottant’anni). La ragione di questa prevalenza va ricercata in una serie di fattori diversi, che vanno dall’equilibrio precario che è tipico dell’anziano fino alla presenza di altre comorbidità e una ridotta vascolarizzazione rispetto ai pazienti più giovani.

Specialmente per via della compromissione del microcircolo e della fragilità ossea, molte volte l’intervento chirurgico per la risoluzione della frattura non è la strategia migliore da adottare. È stato riportato in alcuni recenti studi come, dopo un intervento chirurgico, l’incidenza di pseudoartrosi e necrosi avascolare (AVN) aumenti rispettivamente del 38% e del 27%.

Appare dunque chiaro come l’obiettivo della chirurgia sia non solo quello della fissazione stabile della protesi ma anche quello della conservazione dell’integrità vascolare.

La scelta del trattamento oscilla dunque tra l’utilizzo di una fissazione interna (mediante viti di diverse tipologie) o di una protesi. È preferibile utilizzare la fissazione interna quando si ha in cura un paziente giovane (sotto i 65 anni) che ha subito un forte trauma, mentre nei pazienti anziani (soprattutto sopra i 75 anni di età), a causa della loro fragilità sia a livello sistemico che osseo, è consigliato sottoporli al minor numero di interventi possibili andando quindi ad innestare una protesi che risolva il trauma subito.

Gli approcci corretti in caso di frattura pertrocanterica

La famiglia delle fratture pertrocanteriche è molto più complicata da gestire, in quanto ha un’incidenza di sanguinamento più alta rispetto a quella sottocapitate. Proprio per questa ragione, per questo genere di fratture è consentito in rare occasioni procedere con un approccio di tipo conservativo, al posto di quello di tipo interventista.

Per queste fratture, le raccomandazioni emanate dal Ministero della Salute indicano la necessità di intervento chirurgico entro le 48 dall’evento traumatico. Appare dunque importate poter caratterizzare velocemente e in maniera efficace l’evento fratturativo non solo dal punto di vista radiografico ma anche clinico, valutando la presenza di eventuali altre comorbidità.

La classificazione della frattura di femore pertrocanterica è un altro elemento importante da tenere in considerazione. A seconda del tipo di frattura, infatti, è possibile prevedere la facilità (e di conseguenza il successo) dell’intervento chirurgico.

Fratture pertrocanteriche semplici sono facilmente gestibili mediante l’innesto di sostegni, ma la situazione diventa via via più complessa quando ci troviamo di fronte a fratture pertrocanteriche multiframmentate o intertrocanteriche (quest’ultime sono le più difficili da gestire dal punto di vista ortopedico).

All’interno di questo scenario esistono delle variabili che non sono modificabili (ad es. la qualità dell’osso del paziente e la rima della frattura) e altre modificabili sulle quali possiamo intervenire, come la scelta dell’impianto, il suo posizionamento e soprattutto la riduzione.

Quest’ultimo elemento rappresenta la chiave di volta che permette di riequilibrare le forze nel paziente e risolvere con successo l’intervento anche nel lungo periodo. Se la riduzione fallisce, si opta per l’innesto di una protesi cementificata (situazione suggerita anche nella letteratura attuale, specialmente per le donne con più di 75 anni di età).

La prevenzione e la collaborazione alla base di tutto

L’osso osteoporotico non è solo quello fratturato ma anche quello che si può fratturare

Tuttavia, è importante ricordare che la prevenzione delle fratture da fragilità ossea nei soggetti affetti da osteoporosi è fondamentale, poiché questa permette di evitare l’intervento chirurgico partendo dal principio. Bisogna quindi dare importanza tanto all’osso che subito una frattura da fragilità quanto quello sano che può andare incontro a frattura se non opportunamente monitorato.

La cura e il monitoraggio dell’osso nei mesi successivi all’intervento sono cruciali per la salute e la qualità della vita della paziente osteoporotico. La tutela farmacologica dell’osso periprotesico negli ultimi tempi sta sempre più diventando un tema centrale nelle discussioni, come dimostrano anche molte recenti pubblicazioni a riguardo. Per via del rimodellig dell’osso periprotesico, si assiste infatti alla perdita della massa ossea nei primi 6 mesi a partire dal momento dell’intervento, la quale è spesso riconducibile all’inserzione dell’impianto durante l’intervento chirurgico.

È fondamentale quindi prevedere una strategia terapeutica che preservi l’integrità della struttura di questa parte dello scheletro, al fine di evitare un peggioramento delle sue condizioni dovuto alla degradazione della microarchitettura. Tale obiettivo, conclude Federico Valli, è facilmente raggiungibile mediante il lavoro coordinato di diverse figure che coinvolge tanto il chirurgo ortopedico quanto il nutrizionista, il radiologo e le altre personalità importanti del team multidisciplinare.

 

Fonte: Convegno BoneHealth 6 marzo 2021