L’insufficienza renale cronica (CKD Chronic Kidney Disease) è una perdita progressiva della funzione renale che si struttura nell’arco di mesi o anni. Si tratta di una patologia rilevante sul piano epidemiologico: si stima che il 13% dei soggetti adulti di età uguale o superiore a 20 anni negli Stati Uniti e l’8,5% della popolazione nel Regno Unito sia affetto da insufficienza renale cronica sintomatica.

Le principali cause di danno renale organico sono rappresentate dal diabete mellito, dall’ipertensione arteriosa e dalle glomerulonefriti acute e croniche.

L’insufficienza renale cronica è caratterizzata da un rialzo del valore sierico di creatinina che riflette la ridotta capacità del rene di espletare la sua fisiologica funzione di emuntorio.

La stadiazione della CKD prevede il calcolo tramite algoritmo (1) della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR estimated glomerular filtration rate, unità di misura ml/min) attraverso l’inserimento di quattro parametri rappresentati da:

  • età del paziente,
  • sesso (maschio/femmina),
  • razza (nera/altro) e
  • valore di creatinina plasmatica.

Tutti i soggetti con un eGFR <60 ml/min per almeno 3 mesi consecutivi sono considerati affetti da malattia renale cronica, indipendentemente dalla presenza o assenza di danno renale. Si identificano pertanto i seguenti stadi (G Grade) di CKD:

  • G3a se eGFR è compreso fra 45 e 59 ml/min,
  • G3b se eGFR è compreso fra 30 e 44 ml/min,
  • G4 se eGFR è compreso fra 15 e 29 ml/min,
  • G5 se eGFR è inferiore a 15 ml/min,
  • G5D se il paziente è in dialisi.

Manifestazioni cliniche di insufficienza renale cronica

La qualità di vita dei pazienti affetti da CKD è severamente compromessa e le principali cause di morte sono rappresentate da complicanze cardio-vascolari (infarto del miocardio e ictus cerebri).

La CKD nelle fasi molto iniziali è asintomatica ma con il passare degli anni, al declinare della funzione renale, compaiono varie manifestazioni cliniche (Tabella 1).

Tabella 1. Manifestazioni cliniche sistemiche della CKD e corrispettivo fisiopatologico

Meccanismo fisiopatologico

Manifestazioni cliniche

Espansione del volume extracellulare

Ipertensione arteriosa

(nefro-parenchimale)

Scompenso cardiaco

Edema polmonare

Uremia

Letargia

Pericardite

Disfunzione sessuale

Iperkaliemia

Acidosi metabolica

Astenia

Aritmie cardiache

Ridotta sintesi di eritropoietina

Sideropenia

Anemia

Iperfosforemia

Ipocalcemia

Ridotta sintesi di 1,25OHD3 (calcitriolo)

Aumento di FGF23 (fibroblast growth factor 23)

Aterosclerosi

Malattia cardio-vascolare

Iperparatiroidismo secondario

CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder)

 

Insufficienza renale cronica e salute del cavo orale

La salute del cavo orale dei pazienti con CKD è significativamente compromessa e si stima che quasi il 90% dei pazienti con insufficienza renale cronica manifestano malattia del periodonto, iperplasia gengivale, alterazioni della secrezione e della composizione della saliva e stomatite uremica (2).

I pazienti con malattia renale cronica richiedono una particolare attenzione da parte del dentista non solo per la patologia in sé ma anche per le manifestazioni del cavo orale che possono rappresentare un effetto collaterale del trattamento farmacologico

Ne è un esempio l’iperplasia gengivale in corso di trattamento con ciclosporina (nei pazienti trapiantati di rene) o con calcio-antagonisti (3).

Nei pazienti con CKD vi è un’elevata incidenza di fattori predisponenti la patologia del periodonto come una scarsa igiene del cavo orale, un alto livello di placca dentale e tartaro, la gengivite e l’immunodeficienza secondaria all’uremia (4-6).

Di frequente riscontro nei pazienti con insufficienza renale cronica sono le lesioni lichenoidi secondarie all’immunosoppressione farmacologica (3).

La stomatite uremica e la xerostomia sono molto frequenti nei pazienti in dialisi (3).

Le infezioni, soprattutto la candidiasi, sono di comune riscontro nei pazienti in dialisi e nei pazienti trapiantati di rene (3).

Nei pazienti con insufficienza renale cronica vi sono profonde alterazioni del metabolismo osseo inerenti l’omeostasi del calcio, del fosforo, della vitamina D, del paratormone e dell’FGF23 (fibroblast growth factor 23): ne conseguono varie alterazioni ossee che comprendono demineralizzazione delle ossa mascellari, riduzione delle trabecole ossee, ridotto spessore dell’osso corticale, calcificazioni metastatiche dei tessuti molli, lesioni ossee fibrocistiche, fratture ossee e ritardo di guarigione delle ferite dopo estrazione dentale (7,8).

I cambiamenti nei tessuti dentali comprendono la ritardata eruzione dentale, l’ipoplasia dello smalto, la perdita della lamina dura, le lesioni infiammatorie estese al legamento periodontale, la mobilità dei denti, la calcificazione della polpa dentale e il restringimento della camera pulpare (3).

La Tabella 2 elenca le principali manifestazioni a livello del cavo orale nella CKD.

Tabella 2. Manifestazioni cliniche a livello del cavo orale nella CKD

Manifestazioni muco-cutanee

Stomatite uremica

Ulcerazioni aftose

Glossite e cheilite

Reazione lichenoide

Sindrome della bocca urente

Petecchie ed ecchimosi

Carie

Aumento della placca dentale

Scarsa igiene orale

Malattia del periodonto

Batteri aggressivi parodontogenici nelle tasche gengivali

Iperplasia gengivale e gengivite

Salivazione

Xerostomia

Scialoadeniti croniche

Aumento dei batteri nella saliva

Ridotta capacità di tampone della saliva

Anomalie dentali

Ritardata eruzione dentale

Ipoplasia dello smalto

Perdita della lamina dura

Estensione di lesioni nel legamento periodontale

Distruzione del periodonto

Mobilità dentale

Calcificazione della polpa dentale e restringimento della camera pulpare

Anomalie ossee mascellari e mandibolari

Ridotta trabecolatura ossea e ridotto spessore dell’osso corticale

Calcificazioni metastatiche dei tessuti molli

Lesioni ossee fibrocistiche

Fratture ossee

Alterazione della guarigione delle ferite dopo estrazione dentale

Calcificazione della articolazione temporo-mandibolare

Sd dolorose

Odinofagia

Disfagia

Infezioni orali

Candidiasi

Infezioni virali in pazienti in terapia immunosoppressiva: CMV, HSV, EBV

Neoplasie

Carcinoma orale squamoso

Bibliografia

  1. https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
  2. Kanjevac T, Bijelic B, Brajkovic D, Vasovic M, Stolic R. Impact of Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder on Jaw and Alveolar Bone Metabolism: A Narrative Review. Oral Health Prev Dent. 2018;16(1):79-85.
  3. Proctor R, Kumar N, Stein A et al. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005;84:199-208.
  4. Brito F, Almeida S, Figueredo CMS et al. Extent and severity of chronic periodontitis in chronic kidney disease patients. J Periodont Res 2012;47:426-430.
  5. Castillo A, Mesa F, Liebana J et al. Periodontal and oral microbiological status of an adult population undergoing haemodialysis: a cross-sectional study. Oral Dis 2007;13:198-205.
  6. Chambrone L, Foz AM, Guglielmetti MR et al. Periodontitis and chronic kidney disease: a systematic review of the association of diseases and the effect of periodontal treatment on estimated glomerular filtration rate. J Clin Periodontol 2013;40:443-456.
  7. Lopes MDL, Albuquerque AFM, Germano AR et al. Severe maxillofacial renal osteodystrophy in two patients with chronic Kidney disease. Oral Maxillofac Surg 2015; 19:321-327.
  8. Raubenheimer EJ, Noffke CE, Mohamed A. Expansive jaw lesions in chronic kidney disease: review of the literature and a report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:340-345.

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