L’avvento della HAART (highly active antiretroviral therapy) ha trasformato l’infezione da HIV (Human Immunodeficiency Virus) in una malattia cronica con una aspettativa di vita sovrapponibile a quella della popolazione generale: i pazienti HIV-positivi  vivono più a lungo e nel corso della vita possono presentare co-morbilità età-relate come diabete mellito, neoplasie maligne, malattie cardio-vascolari, fragilità ossea (più del 50% dei pazienti HIV-positivi sono osteopenici/osteoporotici con aumentata incidenza del rischio di frattura) (1,2).

L’osteoporosi è definita come una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento del rischio di fratture da fragilità. La perdita di massa ossea può derivare da un aumento dell’attività degli osteoclasti (le cellule, di derivazione monocito-macrofagica, fisiologicamente deputate al riassorbimento osseo) come avviene ad esempio nella osteoporosi post-menopausale e nella osteoporosi in ambito di artrite reumatoide oppure da una riduzione dell’attività degli osteoblasti (le cellule, di derivazione mesenchimale, fisiologicamente deputate alla deposizione della matrice osteoide che viene successivamente mineralizzata tramite la deposizione di carbonato e fosfato di calcio) come avviene ad esempio nella osteoporosi senile e nella osteoporosi da glucocorticoidi (3,4).

In relazione alla chirurgia orale e implantare con esposizione del tessuto osseo, l’ infezione da HIV rappresenta ad oggi una controindicazione relativa ma non assoluta (5).

Nei pazienti HIV-positivi, ai fini della osteo-integrazione implantare, bisogna considerare fondamentalmente due fattori di rischio:

-la immunodepressione correlata alla riduzione numerica dei linfociti T CD4+
-la patologia osteo-metabolica correlata alla infezione da HIV e alla HAART.

Per quanto riguarda l’aspetto della immunodepressione, la controindicazione alla terapia implantare riguarda i pazienti con numero assoluto di linfociti T CD4+ inferiore a 400-500/mm3; in questi pazienti è molto importante valutare le co-morbilità e il tipo di terapia anti-retrovirale e considerare in casi selezionati la possibilità della chirurgia orale in corso di adeguata copertura antibiotica (6).

La patologia osteo-metabolica nei pazienti HIV-positivi è mediata fondamentalmente dai seguenti meccanismi: un’azione diretta del virus HIV e/o della HAART a livello dell’osso e la presenza di fattori concomitanti e co-morbilità associate (7,8) (Tabella 1).

Tabella 1. Fisiopatologia del danno osseo da HIV

Fattore causale Fisiopatologia
Azione diretta del virus HIV a livello osseo Dis-regolazione immunitaria e infiammazione cronica che si esplica sia sugli osteoclasti nel senso di una loro attivazione con conseguente aumento del riassorbimento osseo sia sugli osteoblasti nel senso di una loro inibizione con conseguente riduzione della apposizione di nuova matrice osteoide
Azione diretta della HAART a livello osseo

-NRTIs (abacavir, emtricitabine, lamivudina, zidovudina)

-NtRTIs (tenofovir)

-PI (atazanavir, darunavir, fosamprenavir, lopinavir, ritonavir, tipranavir)

Ripercussioni osteo-metaboliche attraverso meccanismi variegati e complessi e attualmente non completamente conosciuti
Fattori concomitanti e co-morbilità associate -Malattie intercorrenti e loro terapia

-Ipogonadismo

-Ipovitaminosi D e dieta ipocalcica

-Malnutrizione

-Terapia steroidea cronica

-Tabagismo

-Alcolismo

-Vita sedentaria

-Basso peso

 

L’azione diretta del virus HIV a livello dell’osso è mediata da dis-regolazione immunitaria e infiammazione cronica e si esplica sia sugli osteoclasti nel senso di una loro attivazione con conseguente aumento del riassorbimento osseo sia sugli osteoblasti nel senso di una loro inibizione con conseguente riduzione della apposizione di nuova matrice osteoide. L’attivazione della osteoclasto-genesi è determinata da un duplice meccanismo: aumento della attività degli osteoclasti e aumento della differenziazione degli osteoclasti, quest’ultima mediata attraverso un’aumentata differenziazione della linea monocito-macrofacica in senso osteoclastico e un’aumentata produzione da parte di linfociti B e T di RANK-ligando (Receptor Activator of  Nuclear Factor kappa-B Ligand) che è la principale citochina dell’osso che stimola la differenziazione dei pre-osteoclasti in osteoclasti maturi (9-13). L’inibizione della osteoblasto-genesi è determinata da un triplice meccanismo: induzione della apoptosi degli osteoblasti attraverso un meccanismo autocrino/paracrino mediato dal tumor necrosis factor (TNF)-alfa, riduzione della attività degli osteoblasti per riduzione della attività enzimatica della fosfatasi alcalina (enzima di membrana deputato alla mineralizzazione della matrice osteoide), riduzione della differenziazione degli osteoblasti attraverso attivazione del peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)-gamma con viraggio della differenziazione della cellula staminale mesenchimale verso la linea adipocitaria anziché verso la linea osteoblastica (14-17).

La HAART è in genere costituita dalla combinazione di un inibitore nucleosidico/nucleotidico della trascrittasi inversa (nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors, NRTIs/NtRTIs) con un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTIs) oppure con un inibitore della proteasi (protease inhibitors, PI). I farmaci anti-retrovirali possono avere ripercussioni osteo-metaboliche attraverso meccanismi variegati e complessi e attualmente non completamente conosciuti (18-26). L’effetto sull’osso degli anti-retrovirali di ultima generazione (inibitori dell’ingresso, entry inhibitors e inibitori della integrasi, integrase inhibitors) non sono ad oggi noti e rimangono da stabilire.

I fattori concomitanti e le co-morbilità associate che spesso complicano il decorso della infezione da HIV e che possono concorrere al danno osseo sono principalmente rappresentati da: malattie intercorrenti e loro terapia, ipogonadismo, ipovitaminosi D e dieta ipocalcica, malnutrizione, terapia steroidea cronica, tabagismo, alcolismo, vita sedentaria, basso peso (27-33).

Esistono evidenze che l’inizio precoce della HAART nella infezione da HIV possa attenuare la perdita di massa ossea in questo setting di pazienti, a riprova del fatto che, in una valutazione complessiva della fisiopatologia del danno osseo, giochino un ruolo preponderante la dis-regolazione immunitaria e la infiammazione cronica indotte dall’azione diretta del virus e le possibili co-morbilità associate, rispetto alla possibile azione sfavorevole della terapia anti-retrovirale (34).

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